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性別　 男 女

ご職業　—学生（高校以下）学生（大学・短大・専門学校）会社員公務員自営業アルバイト主婦その他

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都道府県　—北海道青森県秋田県岩手県宮城県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県山梨県長野県新潟県静岡県愛知県岐阜県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県島根県鳥取県岡山県広島県山口県香川県徳島県高知県愛媛県福岡県佐賀県長崎県大分県熊本県宮崎県鹿児島県沖縄県海外

市区郡　　　例）渋谷区

町村名と番地　　　例）道玄坂3丁目3－7

建物名など　　　例）タワーマンション　1204号室

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電話番号　　　例）03-5412-6200

携帯番号　　　例）03-5412-6200

メールアドレス　　　例）mail@ucicanada.com （半角英数）

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留学目的　—語学学校専門学校カレッジ留学大学留学中学留学高校留学ファームステイワーキングホリデーその他

留学先の都市　 バンクーバー ビクトリア ウィスラー カルガリー エドモントン バンフ ウィニペグ トロント オタワ モントリオール ケベックシティ シャーロットタウン（プリンスエドワード島） ハリファックス
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学校開始予定日　—200820092010 年　—123456789101112 月　—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日

学校終了予定日　—20082009201020112012 年　—123456789101112 月　—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日

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